En pacientes con un riesgo estimado bajo de desarrollar NIC 3 a largo plazo, según el historial y los resultados de las pruebas actuales, se recomienda regresar a las pruebas de detección de rutina a intervalos de 5 años utilizando pruebas de ADN para VPH. En pacientes con mayor riesgo, se puede acortar la vigilancia a 3 años. Hay que tener en cuenta que la citología sola nunca se recomienda en intervalos de 5 años. En pacientes con un resultado de prueba conjunta positiva, seguidas de una colposcopia con resultados menores a NIC 2 y con seguimiento mediante prueba de ADN de VPH negativa, se recomienda retornar a vigilancia de 3 años.
Pacientes con ASC-US en citología, pero con ADN de VPH negativo, pueden regresar a vigilancia a 3 años. Se recomienda el seguimiento a 3 o 1 año después de pruebas de detección con anomalías mínimas (ADN de VPH positivo/citología negativa o VPH negativo/LSIL en citología). También se recomienda vigilancia a 1 año después de una colposcopia con biopsia con diagnóstico histológico de LSIL (NIC 1). Cabe señalar que un resultado de citología negativa por sí sola no reduce el riesgo posterior como lo hace una prueba de detección de ADN de VPH negativa; por lo tanto, la citología sola no se utiliza para modificar las recomendaciones de manejo. En pacientes con un riesgo inmediato de NIC 3 según el historial y los resultados actuales, se recomienda la derivación a colposcopia, al igual que en pacientes con mayor riesgo que cursen con LSIL o ASC-US con VPH positivo
El objetivo principal del tratamiento es la prevención del cáncer mediante la destrucción o escisión de las lesiones precancerosas para evitar la invasión. El tratamiento sin confirmación histológica previa puede realizarse en la consulta en aquellas pacientes con riesgo elevado de NIC 3 y con edad de 25 años o más; a esto se le llama tratamiento acelerado, y las razones para elegirlo pueden incluir preferencias personales, acceso limitado a la atención médica, preocupaciones financieras y ansiedad relacionada con el cáncer. Para pacientes no embarazadas de 25 años o más con riesgo inmediato de NIC 3, se recomienda tratamiento mediante un procedimiento escisional. La citología HSIL con VPH 16 positivo tiene un riesgo inmediato de NIC 3 del 60 %, un riesgo de NIC 2 del 77 % y un riesgo de cáncer del 8.1 %. En general, las pacientes con riesgo de NIC 3, no embarazadas y mayores de 25 años, requieren una evaluación histológica mediante biopsia.
Las recomendaciones actuales para el manejo de las pacientes se basan en el riesgo de desarrollar lesiones de alto grado (NIC 3), y no en resultados aislados. Se recomienda vigilancia, colposcopia y tratamiento más frecuente para las pacientes con un riesgo progresivamente mayor, mientras que aquellas que tienen un riesgo menor pueden diferir la colposcopia, someterse a un seguimiento con intervalos de vigilancia más prolongados y, cuando el riesgo es suficientemente bajo, regresar a una detección sistemática cada 5 años. Las pruebas basadas en el VPH son la base para la estimación del riesgo; estas pruebas se refieren al uso de la prueba primaria del VPH sola (pruebas de ADN del VPH) o la prueba del VPH junto con la citología cervical, llamada prueba conjunta. Las características de las infecciones por VPH, incluido el tipo de VPH y la duración de la infección, determinan el riesgo de NIC 3 en una paciente. Aunque la citología tiene una alta especificidad (excepto en ASC-US) y puede ser útil para estimar el riesgo inmediato, su menor sensibilidad y menor valor predictivo negativo, en comparación con la prueba de ADN, reduce su utilidad para la predicción del riesgo a largo plazo. El uso de la colposcopia con biopsia dirigida sigue siendo el método principal para detectar precánceres que requieren tratamiento. Los estándares de la colposcopia enfatizan la necesidad de biopsias incluso cuando la impresión colposcópica es normal, pero existe algún grado de acetoblanqueamiento, metaplasia u otra anomalía. Se recomienda al menos la toma de dos biopsias para mayor seguridad.
Las pacientes con resultados anormales en la detección de cáncer de cuello uterino ingresan al manejo a través de cinco situaciones clínicas comunes:
a) manejo inicial de un resultado anormal de la prueba de detección;
b) visita de seguimiento para la vigilancia de un resultado anormal previo que no condujo a derivación a colposcopia, con la decisión de continuar la vigilancia o derivar a colposcopia;
c) evaluación de los resultados de la biopsia colposcópica, con decisión de tratar o iniciar vigilancia colposcópica;
d) manejo de los resultados en la visita de seguimiento tras vigilancia después de una biopsia colposcópica que mostró menos de NIC 2;
e) seguimiento posterior al tratamiento de NIC 2 o NIC 3.
Pacientes no embarazadas de todas las edades con subcategorías citológicas de AGC (células glandulares atípicas) y AIS (adenocarcinoma in situ), excepto cuando se especifican células endometriales atípicas, deben someterse a colposcopia independientemente del resultado de la prueba de VPH. Se recomienda el muestreo endocervical durante la colposcopia inicial, excepto en pacientes embarazadas. También se recomienda el muestreo endometrial junto con la colposcopia y el muestreo endocervical en pacientes no embarazadas de 35 años o más con AGC y AIS. Asimismo, se recomienda el muestreo endometrial en pacientes no embarazadas menores de 35 años con mayor riesgo de neoplasia endometrial. En aquellas pacientes con células endometriales atípicas especificadas, se prefiere la evaluación inicial limitada al muestreo endometrial y endocervical, aunque se acepta la realización de colposcopia en el momento de la evaluación inicial.
En pacientes con citología de AGC o células endocervicales atípicas no especificadas en quienes no se identificó HSIL histológico (NIC 2) o AIS/cáncer, se recomienda realizar pruebas de seguimiento a 1 y 2 años. Si ambas pruebas son negativas, se recomienda repetir la prueba a los 3 años; pero si alguna prueba resulta positiva, se recomienda colposcopia. Si mediante biopsia se diagnostica NIC 2 o NIC 3, pero no una lesión glandular, en pacientes con citología de células glandulares, endocervicales o endometriales atípicas, el tratamiento debe realizarse de acuerdo con la lesión diagnosticada. Si no se identifica una lesión invasiva durante el estudio colposcópico, se recomienda un procedimiento de escisión diagnóstica. Sin embargo, se prefiere el muestreo endocervical del lecho de escisión
En pacientes de 21 a 29 años con citología de detección negativa y ausencia del componente de la zona de transformación, se recomienda la detección de rutina. Para pacientes de 30 años o más con citología negativa y ausencia del componente de la zona de transformación, y sin resultado de prueba de VPH, se prefiere realizar una prueba de ADN para VPH; si no se realiza, se recomienda citología cada 3 años. Si se realiza la prueba, se recomienda seguir las pautas establecidas. De acuerdo con los estándares de colposcopia del ASCCP, la colposcopia debe utilizarse en pacientes con citología menor que HSIL sin evidencia de infección por VPH 16 y/o 18. No se recomienda la toma de biopsias en pacientes con colposcopia normal. En pacientes con acetoblanqueamiento, metaplasia u otra anomalía visible, se recomienda la toma de múltiples biopsias, al menos 2 y hasta 4, dirigidas a todas las áreas sospechosas, para mejorar la detección de precánceres. Para pacientes con citología ASC-H, se recomienda la colposcopia independientemente del resultado del VPH. En pacientes con citología negativa pero VPH 16 o 18 positivo, se recomienda la colposcopia. La colposcopia debe realizarse después de dos pruebas de detección consecutivas insatisfactorias. La mayoría de las pacientes requerirán tanto la prueba de detección como los resultados de la biopsia para determinar el seguimiento. Las recomendaciones de las últimas guías, de acuerdo con el reporte histológico de biopsia de HSIL, incluyen el uso de la nomenclatura NIC (NIC 2 o NIC 3). Se prefiere el tratamiento cuando no es posible especificar el grado de HSIL histológico.
Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical
En todas las pacientes no embarazadas con diagnóstico de HSIL histológico (NIC 3), se recomienda tratamiento; la observación no es aceptada. En pacientes con HSIL histológico (NIC 2), igualmente se recomienda tratamiento, a menos que las preocupaciones de la paciente sobre el efecto del tratamiento en futuros embarazos superen las preocupaciones sobre el riesgo de cáncer. No se permite la observación en pacientes en las que la unión escamocolumnar o el límite superior de la lesión no sea completamente visible, o cuando los resultados del muestreo endocervical reporten NIC 2 o mayor. Se prefiere el tratamiento escisional, aunque en algunos casos puede aceptarse el tratamiento mediante métodos de ablación. La OMS recomienda LEEP sobre la crioterapia. Las terapias escisionales consisten en la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP o LLETZ), la conización con bisturí frío y la conización con láser; estas técnicas tienen el beneficio de proporcionar una muestra para estudio histopatológico.
El tratamiento ablativo incluye crioterapia, ablación con láser y termoablación. Las terapias no quirúrgicas, incluidos agentes tópicos, vacunas terapéuticas y otros productos biológicos, no se aceptan para el manejo de NIC 2 o NIC 3. No se recomienda la histerectomía como terapia inicial.
Los métodos ablativos no se recomiendan, según la OMS, en las siguientes circunstancias:
a) cuando la lesión se extiende hacia el canal endocervical;
b) cuando la lesión cubre más del 75 % de la superficie del ectocérvix o se extiende más allá de la punta del aplicador criogénico;
c) cuando la zona de transformación no se visualiza completamente;
d) cuando la muestra del canal endocervical reporta NIC 2 o mayor, o NIC no clasificable;
e) después de tratamiento previo de NIC 2 o mayor;
f) si se sospecha cáncer.
Para las pacientes de 25 años o más, la observación incluye colposcopia y pruebas basadas en ADN para VPH a intervalos de 6 meses durante 2 años. Si durante esta vigilancia todas las evaluaciones demuestran menos de NIC 2 y menos de ASC-H en dos ocasiones sucesivas, con 6 meses de diferencia, la vigilancia posterior debe realizarse al año. Si las pruebas son negativas en tres evaluaciones consecutivas anuales de vigilancia, se procederá a vigilancia a largo plazo. Si la NIC 2 persiste durante 2 años, se recomienda tratamiento.
En pacientes que tienen HSIL en la muestra citológica, pero en la biopsia histológica LSIL (NIC 1) o menor, es aceptable realizar un procedimiento de escisión diagnóstica inmediato u observación con pruebas basadas en el VPH y colposcopia anual, siempre y cuando en este último estudio se visualice completamente la unión escamocolumnar, así como el límite superior de cualquier lesión, y que, si se realiza muestreo endocervical, este reporte sea menor a NIC 2. Para ASC-H, si el examen colposcópico permite visualizar completamente la unión escamocolumnar, el límite superior de cualquier lesión y la muestra endocervical es negativa, se recomienda observación anual con pruebas basadas en VPH; no se recomienda tratamiento quirúrgico. Tanto en pacientes con citología LSIL como ASC-H, si todas las pruebas son negativas en las visitas de seguimiento a 1 y 2 años, se recomienda repetir la prueba con VPH en 3 años y posteriormente continuar con vigilancia a largo plazo. Si durante la vigilancia alguna prueba es anormal, se recomienda repetir la colposcopia y establecer manejo según los resultados de las biopsias.
Si durante el periodo de vigilancia se obtiene alguna citología con LSIL o ASC-H en las visitas de 1 y 2 años, se recomienda tratamiento escisional.
Para pacientes de 25 años o más con LSIL histológico (NIC 1) diagnosticado en visitas consecutivas durante al menos 2 años, se prefiere la observación, aunque también puede considerarse tratamiento. Si se elige tratamiento, pueden utilizarse técnicas de ablación o escisión.
En todas las pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma in situ (AIS) en la biopsia cervical, para descartar adenocarcinoma invasor, incluso cuando se planea una histerectomía definitiva, se recomienda un procedimiento escisional. La muestra de escisión debe medir al menos 10 mm de longitud, pudiendo ampliarse a 18–20 mm. Después del procedimiento escisional, la histerectomía es el tratamiento más recomendado, aunque es aceptable el manejo con preservación de la fertilidad en pacientes adecuadamente seleccionadas. Tras la histerectomía, se recomienda vigilancia según las pautas de seguimiento para NIC 2 o superior ya tratada. En pacientes sometidas a tratamiento con intención de preservar la fertilidad, se recomiendan procedimientos escisionales siempre que los márgenes sean negativos. En caso de no lograr márgenes negativos, no se recomienda la preservación de la fertilidad.
Para pacientes que conservan la fertilidad, se recomienda vigilancia con prueba conjunta y muestreo endocervical cada 6 meses durante al menos 3 años, y posteriormente de forma anual durante al menos 2 años o hasta la realización de la histerectomía. En todas las pacientes se recomienda la histerectomía al finalizar la maternidad.
Manejo en pacientes en condiciones especiales
En pacientes menores de 25 años con resultados de detección citológica de bajo grado (LSIL, ASC-US con prueba de VPH positivo o ASC-US sin prueba de VPH), se recomienda repetir la citología a los 1 y 2 años después del resultado inicial anormal. Se recomienda la colposcopia si se encuentra citología de alto grado en algún momento (HSIL, ASC-H, AGC, AIS) o si la citología de bajo grado persiste en la visita de seguimiento a los 2 años. Después de dos resultados citológicos negativos consecutivos, se recomienda volver a la detección sistemática basada en la edad. Si se realiza una colposcopia y los resultados son menores a NIC 2, se debe repetir la citología en 1 año. En pacientes menores de 25 años con citología ASC-H o HSIL, no se recomienda tratamiento inmediato sin confirmación histológica. En pacientes de estas edades con colposcopia y biopsia de NIC 1, en quienes se observa la unión escamocolumnar completa y el límite superior de todas las lesiones es visible, se mantendrá la vigilancia; de no ser así, se recomienda tratamiento escisional. Se recomienda la observación con colposcopia y citología al año y a los 2 años. Si se diagnostica citología persistente de alto grado sin confirmación histológica a los 2 años, se recomienda un procedimiento escisional diagnóstico, excepto en pacientes embarazadas.
Pacientes con biopsias histológicas con NIC 3 menores de 25 años se recomienda tratamiento y la observación es inaceptable. En pacientes con NIC 2 se prefiere la observación, aunque el tratamiento también es aceptable. En pacientes sometidas a vigilancia, esta se realizará con colposcopia y citología cada 6 meses. Si durante la vigilancia a los 6 y 12 meses de HSIL histológico todos los resultados de citología son menores que ASC-H y los resultados histológicos corresponden a menos de NIC 2, la vigilancia será anual. Sin embargo, si NIC 2 o HSIL histológico no especificado persisten durante 2 años, se recomienda tratamiento.
En pacientes embarazadas, el manejo es similar al de las pacientes no embarazadas, de acuerdo con los resultados de las pruebas de detección anormales. El legrado endocervical, la biopsia endometrial y el tratamiento sin biopsia son inaceptables. Se recomienda un procedimiento de escisión diagnóstico o la toma de biopsia cervical solo si se sospecha cáncer. Si se diagnostica NIC 2 o NIC 3 histológico, se recomienda colposcopia de vigilancia y pruebas conjuntas cada 12 a 24 semanas; también se acepta la colposcopia hasta después del parto, la cual debe realizarse hasta 4 semanas posparto. No se recomienda el tratamiento de pacientes embarazadas con NIC 2 o NIC 3. Se recomienda repetir la biopsia si se sospecha invasión o si empeora el aspecto de la lesión. Si se diagnostica AIS, se recomienda la referencia a un ginecólogo oncólogo. En el posparto, ante la presencia de lesiones en la colposcopia, se acepta tratamiento escisional o una evaluación diagnóstica completa (citología cervical, VPH y biopsia). El embarazo no parece alterar el riesgo ni la tasa de progresión del precáncer de cuello uterino a cáncer, y las biopsias dirigidas por colposcopia en pacientes embarazadas parecen ser seguras.
Las pacientes inmunodeprimidas incluyen aquellas con VIH, trasplante de órganos sólidos o trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, así como aquellas con lupus eritematoso sistémico y aquellas con enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedades reumatológicas que requieren tratamiento con inmunosupresores. En pacientes inmunodeprimidas de cualquier edad, se recomienda la derivación a colposcopia para todos los resultados de ASC-US VPH positivos o superiores. Si no se realiza prueba de ADN de VPH, se recomienda citología a los 6 a 12 meses, con envío a colposcopia para ASC-US o resultados superiores. El manejo se realizará de acuerdo con la valoración del riesgo de desarrollar NIC 3 y los resultados clínicos presentes.
En pacientes en quienes se realizó histerectomía como tratamiento de lesiones cervicales, se recomienda que se sometan a tres pruebas anuales consecutivas basadas en VPH antes de ingresar a un programa de vigilancia a largo plazo. En pacientes a quienes se les ha realizado una histerectomía sin relación con lesiones cervicales, generalmente no se recomienda la detección. El riesgo de neoplasia intraepitelial vaginal de alto grado es elevado en pacientes sometidas a histerectomía por tratamiento de HSIL histológico. En pacientes poshisterectomizadas con citologías positivas de tipo LSIL o ASC-US, se recomienda vigilancia cada 12 meses, y solo aquellas con citologías de alto grado (HSIL, ASC-H, AGC) deben ser derivadas a colposcopia vaginal.
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